Пример формы для получения письменного согласия на обработку персональных данных физлица.
СОГЛАСИЕ
на сбор, обработку, распространение,
предоставление и хранение персональных данных
Субъект персональных данных: _____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) _______________________________ (дата рождения, номер и серия документа, удостоверяющего личность, кем выдан) в лице представителя субъекта персональных данных _______________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) ________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия _______ N ____________________ выдан _______________________________ (каким органом и когда выдан), проживающий(ая) по адресу: ________________________________, действующий(ая) от имени субъекта персональных данных на основании _______________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) в целях _______________________________ (цель обработки указывает лицо, которое получает согласие), принимаю решение о представлении моих персональных данных ________________________ (наименование, УНП, место нахождения организации, которая получает согласие) и даю согласие на сбор, обработку, распространение, предоставление и хранение (выбрать действие(ия), на которое(ые) дается согласие) следующих персональных данных:
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется);
данные о регистрации по месту жительства и (или) месту пребывания;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________.
Согласие предоставлено на срок: ______________________________.
Порядок отзыва согласия:_________________________________________________.
___.___.______ _________ _________________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия субъекта персональных данных)
———————————